| 1 | Fotokopi KTP Pemohon | |
| 2 | Fotokopi NPWP Perusahaan atau Pemohon | |
| 3 | Pernyataan kesediaan refraksionis optisien atau optometris untuk menjadi penanggung jawab pada optikal yang akan didirikan | |
| 4 | Fotokopi STR Refraksionis Optisien atau Optometris | |
| 5 | Fotokopi SIP atau Surat Keterangan SIP dalam proses penerbitan izin dari Instansi yang berwenang menerbitkan SIP | |
| 6 | Daftar sarana dan prasarana yang akan digunakan | |
| 7 | Fotokopi perjanjian kerja sama dengan laboratorium dispensing bagi optikal yang tidak memiliki laboratorium | |
| 8 | Rekomendasi dari asosiasi optikal setempat | |
| 9 | Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan kabupaten setempat atau pejabat yang ditunjuk | |